Was ist neu bei der Behandlung von Herzklappenerkrankungen?

Die Verengung der Aortenklappe, in der Medizin Aortenklappenstenose genannt, ist in Deutschland die häufigste Herzklappenerkrankung. Meist tritt sie im fortgeschrittenen Lebensalter auf. Ist die Klappe stark verengt, bleibt häufig nur, eine Klappenprothese ins Herz einzusetzen, die die Funktion der körpereigenen Klappe übernimmt. Hierfür war früher immer eine Operation notwendig, bei der das Herz stillgelegt werden musste. Doch mittlerweile gibt es die Möglichkeit, über einen sehr dünnen Schlauch (Katheter genannt) die Klappenprothese ins schlagende Herz einzusetzen. Ein solcher kathetergestützte Aortenklappenersatz wird als TAVI bezeichnet.

Aortenklappenstenose: TAVI nun schon ab 70 Jahren

Bei der Entscheidung zwischen Operation und TAVI werden verschiedene Faktoren berücksichtigt, darunter die Beschaffenheit der Klappe, das Alter sowie der Gesundheitszustand und vorliegende Begleiterkrankungen der betroffenen Person. Während TAVI bislang vor allem bei Menschen über 75 Jahren die Methode der Wahl war, wurde diese Altersgrenze nun in der aktualisierten Leitlinie auf 70 Jahre gesenkt.

Bei Aortenklappenstenose vorausschauend behandeln

Wir werden immer älter, und viele Erkrankungen, die früher tödlich waren, sind heute wenn nicht heilbar, so doch zumindest behandelbar. Das bedeutet aber auch, dass Ärztinnen und Ärzte zunehmend daran denken müssen, dass es mit dem einmaligen Austausch der Aortenklappe unter Umständen nicht getan ist. Denn die typischerweise eingesetzten biologischen Klappenprothesen haben zwar eine lange, aber keine unbegrenzte Haltbarkeit. Das bedeutet, dass es mit der Zeit notwendig werden kann, erneut eine Klappenprothese einzusetzen. In die Herzklappen-Leitlinie wurde deshalb ein neuer Aspekt aufgenommen: das Lifetime-Management, also die Notwendigkeit, bei der Behandlung vorausschauend zu handeln und bei der Entscheidung über das individuell beste Vorgehen auch zu berücksichtigen, welche Risiken und Chancen die jeweiligen Therapieoptionen für zukünftige Eingriffe mit sich bringen.

TAVI auch bei geringem Operationsrisiko möglich

Früher kam TAVI vor allem bei inoperablen Personen oder solchen mit sehr hohem Operationsrisiko zum Einsatz. Doch seit in Studien belegt werden konnte, dass auch bei geringem oder mittlerem Operationsrisiko TAVI dem operativen Aortenklappenersatz nicht unterlegen ist, gilt das Operationsrisiko nicht mehr als ausschlaggebend für die Wahl zwischen TAVI und OP. Aber: Nicht alle in Deutschland erhältlichen Klappen dürfen bei Personen mit geringem oder mittlerem OP-Risiko zum Einsatz kommen. Zudem eignen sich manche Klappenmodelle besser dafür als andere, beispielsweise weil sie besonders lange haltbar sind und durch ihre spezielle Form die Möglichkeit späterer Eingriffe erhalten.

Die Mitralklappe besteht aus zwei feinen, aber festen Segeln und fungiert im Herzen als Rückschlagventil. Das heißt, sie verhindert, dass Blut in die falsche Richtung fließt, wenn sich der Herzmuskel bei jedem Herzschlag zusammenzieht, um Blut in den Körper zu pumpen. Bei einer Mitralklappeninsuffizienz oder kurz Mitralinsuffizienz schließt die Mitralklappe nicht mehr richtig. Durch die undichte Klappe fließt ein Teil des Blutes rückwärts statt vorwärts. Typische Beschwerden sind Luftnot, Schwächegefühl und Flüssigkeitseinlagerungen (Ödeme). In der Medizin werden zwei Formen der Mitralinsuffizienz unterschieden: Bei der primären Mitralinsuffizienz ist die Klappe selbst defekt, bei der sekundären Mitralinsuffizienz ist die Klappe dagegen in Ordnung, aber sie funktioniert nicht richtig, zum Beispiel weil das Herz stark vergrößert ist und dadurch die Klappensegel so weit auseinandergezogen werden, dass die Klappe nicht mehr schließen kann.

Die Behandlung kann entweder chirurgisch durch eine Herzoperation erfolgen oder durch einen kathetergestützten Eingriff, die Mitralklappen-Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur (M-TEER), oft auch als Mitralklappen-Clipping bezeichnet. Bei der M-TEER werden die Segel der Mitralklappe mit einer Art Mini-Wäscheklammer zusammengeführt, was die Undichtigkeit verringert oder komplett beseitigt.

Aufwertung des Mitralklappen-Clippings

Leitlinien geben in der Regel nicht nur an, welche Behandlungsoptionen bei einer bestimmten Erkrankung zur Verfügung stehen, sondern sprechen auch abgestufte Empfehlung aus: Diese reichen von „wird empfohlen“ (Empfehlungsgrad I) über „sollte erwogen werden“ (Empfehlungsgrad IIa) über „kann erwogen werden“ (Empfehlungsgrad IIb) bis zu „wird nicht empfohlen“ (Empfehlungsgrad III).

Bislang gab es für M-TEER eine Klasse-IIa-Empfehlung für die Behandlung von Personen mit schwerer sekundärer Mitralinsuffizienz; diese Empfehlung wurde nun aufgrund neuer Studiendaten auf eine Klasse-I-Empfehlung („wird empfohlen“) hochgestuft. Die M-TEER ist damit zur Therapie der ersten Wahl bei dieser Personengruppe aufgestiegen.

Ebenfalls aufgewertet wurde die Empfehlung zur M-TEER bei schwerer primärer Mitralinsuffizienz. Bislang gab es für diesen Fall eine Klasse-IIb-Empfehlung, diese wurde nun auf eine Klasse-IIa-Empfehlung („sollte erwogen werden“) hochgestuft. Der Behandlungsstandard bleibt hier allerdings die operative Mitralklappenbehandlung. Das heißt, M-TEER ist vor allem eine Alternative für Menschen mit hohem Operationsrisiko.